HIPERCOLESTEROLEMIA: ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Basado en el 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline Panel.
Se establecen recomendaciones para el tratamiento de la hipercolesterolemia para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), sobre la base de tratamientos de demostrada eficacia en ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA).
Las dosificaciones de estatinas se clasifican en altas, medias y bajas, en base a las utilizadas en los ECCA que demostraron reducir el riesgo de ECVA.
Las dosificaciones presentadas entre paréntesis NO provienen de ECCA. LDL: lipoproteínas de baja densidad, XL: liberación extendida
(a) Evidencia a partir de 1 ECCA: alternativa para pacientes que no toleran 80 mg de atorvastatina. (b) A pesar que la dosis de 80 mg de simvastatina se evaluó en un ECCA, se contraindica esta dosificación por el riesgo de miopatía y rabdomiólisis. (c) 2 veces al día.
TRATAMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA PARA REDUCIR EL RIESGO DE ECVA EN ADULTOS (a)
MEV: modificaciones del estilo de vida (ver Machete: Modificaciones del estilo de vida); EA: efectos adversos; LDL: lipoproteínas de baja densidad; DM: diabetes mellitus.
(Grados de recomendación NHLBI: A: fuerte, B: moderada, C: débil, D: contraindicación, E: opinión de expertos, N: no recomendación / ACC-AHA COR: I: debería hacerse, IIa: es razonable hacerlo, IIb: puede ser considerado, III: sin beneficio o con riesgo)
a) No se establecen recomendaciones respecto al inicio o a la discontinuación del tratamiento con estatinas para pacientes con insuficiencia cardíaca (clases II-IV de la clasificación de Nueva York) o con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. (N)
b) Alto riesgo de efectos adversos (Ver Machete: Hipercolesterolemia: control del tratamiento con estatinas)
c) Descartar causas secundarias de dislipidemias. (B/I) (Ver Machete: Hipercolesterolemia: control del tratamiento con estatinas).
Obtener ≥50% de reducción en los niveles de LDL (B/IIa).
Se pueden considerar fármacos además de las estatinas para descender más LDL (C/IIb) (Ver Machete: Hipercolesterolemia: Tratamiento con fármacos no estatínicos)
Considerar estatinas en altas dosis si el riesgo de EVCA estimado a 10 años ≥
7,5% (ver punto e). (B/IIa)
e) Evaluar el riesgo a 10 años de ECVA con el Pooled Chohort Equations (B/I).
Para este calculador hay accesos y aplicaciones app: http://www.acc.org/- tools-and-practice-support/mobile-resources/ features/2013-prevention-guideli- nes-ascvd-risk-e
Pueden utilizarse también evaluadores de riesgo alternativos: Framingham Risk Score Calculator: http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/
f) Si el riesgo es 5-7,5%, es razonable ofrecer tratamiento con dosis medias de estatinas. (B/IIa) Antes de iniciar el tratamiento, es razonable discutir potenciales beneficios, EA, interacciones y preferencias con el paciente (C/IIa) Considerar otros factores de riesgo: LDL-C ≥160 mg/dL, antecedentes en familiares de primer grado de ECVA prematura (<55 años en varones o <65 años en mujeres), proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥2,0 mg/L, escore de calcificación de arterias coronarias ≥300 unidades Agaston, índice tobillo/brazo <0,9 o riesgo de ECVA elevado a lo largo de la vida. (C/IIb)
Si LDL es <190, edad <40 o >75 años y el riesgo es <5%, sólo considerar estatinas en casos seleccionados (C/IIb)
Bibliografía: Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. J Am Coll Cardiol. 2014;63 (25 Pt B):2889-934.Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline Panel. Ann Intern Med. 2014;160:339-43.
