Tromboembolismo Pulmonar

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

SIGLAS

TEP: tromboembolismo pulmonar; VD: ventrículo derecho; TVP: trombosis venosa profunda; TC: tomografía computarizada; V/Q: ventilación y perfusión; IV: intravenoso; BNP: péptido natriurético tipo B; HBPM: heparina de bajo peso molecular; AVK: antagonistas de vitamina K; RIN: razón internacional normatizada; aPTT: tiempo de tromboplastina parcial activada.

SOSPECHA DE TEP:

Disnea, taquipnea, dolor torácico, hipotensión sin otra causa.

Ecocardiografía (en la cama)
Disfunción del VD → TEP
Normalidad del VD → Excluye TEP

Estratificación de riesgo de TEP (Wells modificado)

Síntomas de TVP (asimetría de miembros inferiores > 3 cm, dolor a la palpación) :3
Sin diagnóstico alternativo más probable :3
Frecuencia cardíaca >100/min :1.5
Inmovilización >3 días o cirugía en las últimas 4 semanas :1.5
TVP/TEP previos :1.5
Hemoptisis :1
Enfermedad oncológica :1

Puntaje de Wells modificado:

Dímero-D:
Negativo → Excluye TEP
Positivo → Realizar angio TC pulmonar ó Centellograma V/Q
El eco Doppler venoso de miembros inferiores tiene menor sensibilidad que la angio TC pulmonar o que el centellograma V/Q, pero puede utilizarse si no hay otro método disponible o si está contraindicado (p. ej.: embarazo). No sirve para descartar TEP.

Angio TC pulmonar:
• Normal: Excluye TEP
• No diagnóstica: Realizar angiografía pulmonar
• Positiva: TEP

Centellograma V/Q:
Si hay insuficiencia renal, alergia al contraste IV o no se dispone de TC.
• Normal: Excluye TEP
• No diagnóstica: Realizar angio TC pulmonar
• Alta probabilidad: TEP

TRATAMIENTO:

Alto riesgo: hipotensión o shock, disfunción del VD (por ecocardiografía o por ↑ BNP) o lesión miocárdica (↑ troponinas):
• Soporte cardiorrespiratorio.
• Inicio inmediato de anticoagulación, sin esperar a completar algoritmo diagnóstico, con heparina sódica en infusión continua.
• Considerar trombolisis o, si está contraindicada, embolectomía quirúrgica o por catéter.
Bajo riesgo: estabilidad hemodinámica: ANTICOAGULACIÓN (iniciar de inmediato en pacientes con sospecha clínica alta o moderada, sin esperar a completar algoritmo diagnóstico).
• Iniciar HBPM (p. ej.: enoxaparina 1 mg/kg cada 12 H SC) + AVK x 5 días hasta lograr RIN de 2 a 3 x 2 días consecutivos.
• Luego discontinuar HBPM y continuar con AVK x >3 meses.
En pacientes con cáncer y en embarazadas utilizar sólo HBPM.
• Con clearance de creatinina <30 mL/min: heparina sódica:

Bibliografía:
1. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism . European Heart Journal 2008;29: 2276–315
2. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010;363:266-74