HERPES GENITAL
La infección por virus herpes tipo 1 (HSV-1) o tipo 2 (HSV-2) es la causa más frecuente de úlceras genitales. Son virus a DNA y se diferencian por antígenos de envoltura.
HSV-1 está asociado con infecciones orales y HSV-2 con infecciones genitales. Sin embargo, muchas infecciones anogenitales se producen por HSV-1.
Estos virus ingresan por receptores específicos de células epiteliales de la mucosa y de allí migran al tejido nervioso, donde persisten en estado de latencia.
TRANSMISIÓN:
Por contacto a partir de secreción viral, oral o genital, de piel o mucosas, con una persona que puede no saber que está infectada o que puede estar asintomática.
El uso sistemático de preservativo reduce significativamente la transmisión.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
La infección puede ser sintomática o asintomática, que incluye a la sintomática verdadera y a los casos no diagnosticados.
La infección sintomática, indistinguible entre HSV-1 y HSV-2, incluye:
1) Infección primaria: en paciente sin anticuerpos (Ac) contra estos virus.
2) Primer episodio de infección no primaria: infección con un virus Herpes en presencia con Ac contra el otro.
3) Recurrencia: 90% al año con HSV-2.
Manifestaciones clásicas: La mayor parte de los pacientes NO las presenta.
Incubación: 4 días (rango 2-12). Se inicia con máculas y pápulas que progresan a vesículas, pústulas y úlceras. Las úlceras cutáneas evolucionan a costras; las mucosas curan sin costras. Puede acompañarse de fiebre, cefaleas, malestar, mialgias, dolor regional y adenomegalias sensibles. La uretritis y la cervicitis pueden presentarse con la adquisición genital, la faringitis con la oral. Las recurrencias pueden acompañarse de síntomas locales previos al brote.
Complicaciones neurológicas: meningitis aséptica, radiculopatía sacra, mielitis transversa y meningitis linfocitaria benigna recurrente (enfermedad de Mollaret).
La meningitis aséptica es la más frecuente con la infección primaria: 1/3 de las mujeres y 10% de los varones presentan signos meníngeos.
Pacientes con HIV o con bajos recuentos de CD4: lesiones cutáneo-mucosas extensas,sin tendencia a la resolución.
Herpes neonatal: se manifiesta a las 2-3 semanas del nacimiento con vesículas cutáneas, fiebre, irritabilidad, convulsiones, hepatitis, neumonitis, coagulación intravascular diseminada. La presencia de herpes genital (o la sospecha que no pueda descartarse) en el 3ª trimestre del embarazo contraindica el parto vaginal.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico clínico es poco sensible y poco específico: debe confirmarse con pruebas de laboratorio.
Métodos directos de detección viral: son los de preferencia.
• Cultivo viral: clásico (patrón de oro) y rápido (“Shell vial”).
• Antígeno viral: por inmunofluorescencia directa o por inmunoensayo.
• DNA viral por PCR: Sensibilidad 97-98%, especificidad 100%. De elección en líquido cefalorraquídeo.
Métodos indirectos: Ac por inmunofluorescencia indirecta o por inmunoensayo.
• Ac IgM: indican infección reciente, no son específicos de tipo y pueden ser positivos en recurrencias.
• Ac IgG: específicos de tipo y permanecen por tiempo indefinido.
La mayoría de los pacientes sin historia de herpes genital pero con Ac contra HSV-2 presenta excreción viral.
TRATAMIENTO:
Medidas generales:
Mantener las úlceras limpias y secas (puede ser de utilidad un secador de mano a temperatura tibia), utilizar ropa de algodón holgada, evitar ropa sintética, indicar aspirina o paracetamol para el dolor.
Tratamiento antiviral:
Reduce el tiempo y duración de los síntomas y la excreción viral. No erradica el virus y, luego de ser suspendido, NO reduce el riesgo, la frecuencia ni la severidad de las recurrencias.
Se utiliza de 3 maneras:
D: días; H: horas
* Puede extenderse si la curación no es completa a los 10 D.
El tratamiento supresivo, superado el año, debe replantearse con el paciente, ya que la posibilidad de recurrencia y la de contagio disminuyen.
La administración tópica de antivirales debe ser desalentada.
Enfermedad severa: con el paciente internado.
Aciclovir intravenoso (IV) 5-10 mg c/8 H x 2-7 D o hasta la mejora clínica. Ajustar según función renal.
Luego continuar VO hasta por lo menos 10 D de tratamiento en total.
Resistencia al aciclovir: Foscarnet IV 40 mg/kg c/8H.
RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES:
se deben brindar consejos sobre la historia natural del herpes genital, la transmisión sexual y perinatal y los métodos para reducir la transmisión como parte delmanejo integral.
Bibliografía:
1. CDC. Sexually Transmitted Diseases (STDs) 2010.
2. Primer Consenso de Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de las Enfermedades de Transmisión Sexual. Organizado por la Comisión de SIDA y ETS de la Sociedad Argentina de Infectología. Año 2011.
3. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de las Enfermedades de Transmisión Sexual. Comisión SIDA y ETS SADI 2010.
4. Kimberlin DW, Rouse DJ. Genital Herpes. N Engl J Med 2004;350:1970-7
5. El Herpes Genital. ACOG 2008
