ABUSO SEXUAL
Definición:
Cualquier acto sexual con penetración (en vagina o en ano, con el pene o con cualquier objeto, o en la boca con el pene), realizado por una persona o más, sin consentimiento de la víctima.
- 1. Abuso sexual simple.
- 2. Sometimiento sexual gravemente ultrajante.
- 3. Acceso carnal (violación).
- 4. Estupro (acceso carnal con consentimiento de la víctima entre 13 y 16 años de edad).
• Atención y tratamiento de lesiones físicas.
• Atención psicológica.
• Asesoramiento y prevención de embarazo.
• Evaluación, tratamiento y prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS).
HISTORIA CLÍNICA:
Antecedentes médicos recientes: procedimientos recientes en la región genital, problemas médicos que puedan influenciar el examen físico.
Detalles precisos del abuso sexual: Circunstancias. Lugar. Falta de consentimiento. Amenaza, utilización de la fuerza, armas, métodos para limitar la movilidad. Pérdida de conciencia de la víctima, amnesia. Consumo de drogas o de alcohol. Contacto oral, vaginal o anorrectal o cualquier combinación (con preservativo o sin él). Lesiones con sangrado (y si el abusador presentaba lesiones sangrantes).
Actividades luego del abuso sexual: Ingesta de alimentos o bebidas, tabaco. Vómitos. Micción, defecación, ducha vaginal, enema. Bañarse o ducharse. Cambio de vestimenta.
Se debe preguntar si hubo algún contacto sexual con consentimiento antes del abuso o después de éste.
EXAMEN FÍSICO:
Examen físico completo (de ser posible fotografiar las lesiones).
• Mejor evidencia de las lesiones durante las primeras 72 H.
Realizar hisopado y citología cervical, vaginal, anorrectal, perianal y de saliva.
• Son más frecuentes los traumatismos extragenitales.
• Zonas frecuentes de lesión: pared posterior de la vagina, labios menores.
• Lampara de Wood para identificar restos de semen: si es positivo, realizar hisopado, citología y, eventualmente, pruebas de ADN.
LABORATORIO:
• ITS: Se realiza de rutina. Hisopado vaginal y cervical con examen directo y cultivo para Chlamydia, Gonococo y Trichomonas. Para gonococo también puede realizarse en todo sitio de contacto: recto, faringe, boca y uretra.
• Serología: HIV y Hepatitis C (ELISA). Sífilis (VDRL). Hepatitis B (HBsAg, HBsAc IgG y HBcAc IgG e IgM). Considerar Hepatitis A (IgG).
• Embarazo: Prueba de embarazo y subunidad β de HCG a toda mujer en edad fértil.
• Tóxicos: determinación de alcoholemia y de otras drogas que se consideren.
TRATAMIENTO:
En caso de sospecha o denuncia de abuso, siempre evaluar y tratar lesiones severas y preservar evidencia forense.
• ITS:
Gonorrea: ceftriaxona 250 mg intramuscular (IM) o cefixime 400 mg vía oral (VO) dosis única.
Chlamydia: azitromicina 1 g VO (dosis única) o doxicilcina 100 mg c/12 H por 7 días.
Trichomonas: metronidazol 2 g VO (única dosis).
• HBV: inmunoglobulina post exposición (globulina hiperinmune 400 UI IM) + vacuna (3 dosis: en el momento, al mes y a los 6 meses). No hace falta vacunar si tiene inmunidad.
• HIV: zidovudina (ZVD o AZT): AZT 600 mg/ día + 3tc 150 mg c/12 H. Se debe realizar Test de ELISA para HIV; si es negativo a las 72 H se suspende medicación.
Se evalúa riesgo/beneficio: único contacto vaginal (riesgo del 0,1%). Único contacto anal (riesgo del 2%). Idealmente comenzar el tratamiento dentro de las 4 H de exposición (no hay beneficios pasadas las 72 H).
• EMBARAZO: Contraceptivo de emergencia: levonorgestrel 1,5 mg en una sola dosis o dividido en dos tomas cada 12 H. Administrar dentro de las 72 H.
MARCO JURÍDICO:
Ley 25.087: delitos contra la integridad sexual
Son denuncias de instancia privada. Solo pueden hacerla:
1. La propia víctima.
2. Los padres, tutores, guardadores o representantes legales (si se tratase de incapaces).
3. El médico que en razón de su actividad toma conocimiento del delito cuando la victima presente lesiones GRAVISIMAS (Art. 91 del Código Penal Argentino: lesión que produjere una enfermedad mental o corporal, cierta o probablemente incurable, la inutilidad permanente para el trabajo, la pérdida de un sentido, de un órgano, de un miembro, del uso de un órgano o miembro, de la palabra o de la capacidad de engendrar o concebir) o MUERTE DE LA VICTIMA o cuando el menor no tuviere padres, tutor o guardador o cuando sospeche que uno de estos sea el autor del delito.
Bibliografía:
1. SADI. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de las enfermedades de trasmisión sexual. 2010.
2. Judith A. Linden, M.D. Care of the Adult Patient after Sexual Assault. N Engl J Med 2011;365:834-41.
3. Ley Nacional 25.087 Delitos contra la integridad sexual.
