DELIRIO o SCA
El delirio o síndrome confusional agudo (SCA) constituye un cuadro de disfunción orgánica cerebral transitoria causado por una enfermedad médica general, por intoxicación o efecto colateral de drogas, por deprivación de sustancias o por múltiples factores.
DEFINICIÓN:
El SCA está caracterizado por:
1. Comienzo agudo en horas, días o hasta 3 meses y curso fluctuante.
2. Falta de atención.
3. Pensamiento desorganizado, ideas ilógicas o poco claras.
4. Alteración de la conciencia.
El diagnóstico requiere de la presencia de las características 1 y 2.
FACTORES PREDISPONENTES:
Edad >75 años, deterioro cognitivo o demencia, múltiples comorbilidades, polimedicación, enfermedad terminal, supresión del sueño, alteraciones sensoriales, supresión brusca de alcohol, estado posquirúrgico, enfermedad hepática crónica.
VALORACIÓN INICIAL:
Evaluar siempre la necesidad de internación y de consulta con psiquiatría.
Control de signos vitales, saturación de oxígeno, asegurar permeabilidad de la vía aérea.
• Laboratorio: glucosa, electrolitos, función renal y hepática, pruebas toxicológicas.
• Examen físico con examen neurológico completo.
• TC de cerebro, punción lumbar (PL) o ambas, según la condiciónc línica.
CAUSAS:
Hipoxemia, hipercapnia, hipotensión, fiebre, deshidratación / Trastornos del medio interno: gucosa, sodio, calcio, magnesio, fósforo/ Dolor / Infección / Retención aguda de orina / Encefalopatía urémica, hepática o hipertensiva / Lesión del SNC / Estado postictal / Tóxicos / Fármacos o abstinencia a fármacos psicoactivos.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN DEL SCA EN PACIENTES INTERNADOS.
• Medidas generales: Acompañamiento familiar, limitar número de visitas. Asegurar el uso de dispositivos como prótesis auditivas, dentarias, lentes. Colocar medios que le permitan orientarse: reloj, calendario, radio o televisión.
Aportar al paciente objetos propios o familiares.
Mantener la habitación tranquila e iluminada.
• Contención física: es el último recurso y siempre será un método transitorio hasta que se corrija la causa que origina el SCA o se logre tranquilizar al paciente con psicofármacos.
Está indicada para prevención de lesiones al propio paciente como a terceros.
MANEJO FARMACOLÓGICO
• Antipsicóticos (AP) típicos: son los fármacos de elección.
– Haloperidol: 5-10 mg, vía intramuscular (IM) Puede repetirse a los 15 min y luego cada H. Dosis máxima de 6-8 ampollas de 5 mg/día. Se puede combinar con BZD.
– Clorpromazina: 25-50 mg IM. Dosis máxima 100 mg cada 6 H.
• AP atípicos: para casos leves y moderados y para mantenimiento.
– Olanzapina: IM o vía oral (VO). Dosis inicial: 10 mg (ancianos 2.5-5 mg; si hay alteración renal o hepática 5 mg). Dosis máx. (incluida VO): 40 mg. Máximo de 3 inyecciones en 24 H y hasta 3 días de tratamiento.
– Quetiapina: 25 a 50 mg, VO. Comienzo gradual. Reducir dosis en ancianos e insuficiencia renal y hepática.
-Risperidona: VO ó IM: 0,25-1 mg cada 4 H según necesidad. Riesgo cardiovascular.
• Benzodiacepinas (BZD): de elección en abstinencia alcohólica o de BZD y en intoxicación por adrenérgicos (cocaína o anfetaminas).
– BZD de elección parenteral: Lorazepam: IM o intravenoso (IV) 0.02-0.06 mg/kg (2-4 mg) cada 2-6 horas. Puede repetirse a intervalos de 30 min a 2 H hasta que el paciente se calme. Precuación
por depresión respiratoria. No superar los 4-6 mg en 90 min, ni 10 mg/día. Disponible por VO y sublingual.
– Clonazepam, VO: 0,5-2 mg cada 8 H.
– Diazepam: 5-10 mg (VO, IM o IV), puede reptirse cada 1-2 H.
ANTIPSICÓTICOS + BENZODIACEPINAS
Puede ser útil para algunos pacientes, con menores dosis y menores efectos secundarios que cualquiera de los dos grupos por separado. Los AP disminuyen el riesgo de desinhibición benzodiacepínica.
Bibliografía:
• Scout T Wildber. Altered Mental Status in Older Emergency Department Patients Emerg Med Clin N Am. 2006;24:299–316.
• Hyman S, Tesar G. Manual de Urgensias Psiquiátricas. 2003. Barcelona, Editorial Masson.
• Denise Nassisi, M.D, Beatriz Korc, M.D. The Evaluation and Management of the Acutely Agitated Elderly Patient. The Mount Sinai Journal of Medicine. Vol. 73 No. 7 November 2006
• Marcantonio ER. Delirium. Ann intern Med 2011, Jun 7; 154 (11): ITC61.
