PIE DIABÉTICO INFECTADO
DEFINICIÓN:
Presencia de secreción purulenta o ≥ 2 signos o síntomas de infección local en la región inframaleolar en un paciente con diabetes mellitus.
Incluye: úlcera (la más frecuente: mal perforante plantar), paroniquia, celulitis, miositis, abscesos, artritis séptica, tendinitis y osteomielitis.
Severidad de infección: (PEDIS: perfusión/ extensión/ profundidad de tejido perdido/ infección/ sensación)
EVALUACIÓN
1. General: estado de conciencia, presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), depleción de volumen. Control glucémico. Considerar nivel socio-económico, capacidad de comprensión del problema, adherencia al tratamiento y contención familiar
Lesiones moderadas y graves: solicitar glucemia, urea, creatinina, ionograma, estado ácido-base venoso y hemograma.
2. Pie: Neurológico: sensibilidad superficial, vibratoria y monofilamento.
Biomecánico: deformidades osteoartropáticas: pie de Charcot.
Vascular: pulsos, índice tobillo/brazo (ITB) = Tensión arterial sistólica (TAS) tobillo / TAS brazo: >0.9= normal; 0,5 – 0,9= isquemia moderada; < 0,5= grave).
Considerar realizar Eco-Doppler arterial (isquemia, necrosis) y venoso (sospecha de trombosis).
3. Herida: tamaño y profundidad de tejidos afectados, extensión y dolor. Causa de infección. Considerar ecografía de partes blandas (descartar absceso), Rx frente y perfil de pie (compromiso óseo).
TRATAMIENTO:
• Grado (G) 1: educación para los cuidados del pie diabético, en especial si presenta neuropatía diabética (calzado apropiado, onicomicosis, intertrigo micótico, cesación de tabaco, control glucémico). No tomar muestras para cultivo.
• En caso de infección determinar necesidad de internación:
G 2 = tratamiento ambulatorio.
G 3 = manejo personalizado: respuesta al tratamiento oral, adherencia al tratamiento.
G 4 = se interna
• Determinar necesidad de cirugía: Interconsulta con cirugía ortopédica si presenta necrosis (requiere desbridamiento quirúrgico, solicitar muestra de la base de la úlcera para cultivo), abscesos profundos, afectación extensa de hueso o articulación.
Urgente de infecciones que comprometen la vida o la extremidad del paciente: crepitación, fascitis
necrotizante, gangrena gaseosa, síndrome compartimental, isquemia crítica.
Evaluación por cirugía vascular.
• Antibióticos (ATB): siempre deben asociarse a la adecuada curación de la lesión y al estricto control glucémico
Tomar muestra a través de piel sana para cultivo e iniciar tratamiento empírico (TE) según gravedad de infección, adecuarlo luego a rescates bacteriológicos y sensibilidad.
Infección leve a moderada= tratamiento vía oral (VO). TE contra cocos (C) Gram (G)(+), y para pacientes con heridas crónicas o que recibieron ATB, contra bacilos (B) G(-).
Infección moderada que requiere internación o infección grave: TE intravenoso (IV) de amplio espectro contra CG(+), BG(-) y anaerobios obligados.
Continuar el tratamiento ATB hasta que haya evidencia de resolución de la infección, aunque la herida no haya sanado.
Estabilizar al paciente: el control metabólico es esencial: hidratación, glucemia, trastornos hidroelectrolíticos, corrección de la hiperosmolaridad, acidosis, uremia. Pacientes gravemente enfermos deben ser estabilizados antes de la cirugía (debe realizarse en < 48 H).
Cuidado óptimo de la herida: desbridamiento de tejido necrótico. Limpieza con solución fisiológica, clorhexidina al 2% o agua oxigenada al 5%. No hay evidencia para recomendar la colocación de ninguna sustancia tópica en especial (cubrir con gasa seca las úlceras secretantes y vaselinada las secas).
Seguimiento
• Diario en pacientes hospitalizados
• Cada 3 a 5 días en pacientes ambulatorios
• En caso de pacientes estables pero con ≥ 1 esquema de tratamiento no efectivo, suspender por unos días y re cultivar.
Osteomielitis
Sospechar cuando una úlcera no presenta buena evolución luego de 6 semanas de tratamiento adecuado. Diagnostico: Rx pie o RMN (gold Standard). Biopsia de hueso (Anatomía patológica + cultivo).
Tratamiento según sitio/severidad y extensión de la infección, iniciar TE que debe incluir 2 ATB y tratar el estafilococo Aureus meticilino-resistente (SAMR) de la comunidad Ej: ceftriaxona 2 g/d IV + clindamicina 600 mg IV c/ 8 H.
Evaluar necesidad de cirugía. Tratar 2 semanas en forma IV luego completar hasta 6 semanas x VO. La duración puede ser menor si se remueve el tejido infectado o mayor si el tejido infectado no se remueve completamente.
Bibliografía:
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