Síndrome convulsivo

SÍNDROME CONVULSIVO

PRIMERA CONVULSIÓN EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

Solicitar:
Sodio, Glucemia.
Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil.
Mg, Calcio y Fósforo en caso de cuadro compatible (ej: IRC).
Realizar tomografía computada (TC) de cerebro cuando se sospecha un proceso intracraneano, antecedente de trauma, de cáncer, inmunocomprometido, fiebre, cefalea persistente, anticoagulado, foco neurológico al examen físico, >40 años ó el antecedente de foco neurológico antes de la convulsión.

• Los pacientes con examen neurológico normal pueden ser dados de alta de la sala de emergencias con seguimiento ambulatorio.
• Los que no presentan comorbilidades ni enfermedad estructural cerebral no necesitan comenzar con fármacos antiepilépticos.
• Los que presentan lesión estructural en la TC o convulsiones parciales que luego se generalizaron se benefician con el inicio de tratamiento antiepiléptico.

TRATAMIENTO:

Difenilhidantoina (DFH): Administrar una dosis de carga intravenosa (IV) de 18 mg/kg (diluida en solución fisiológica (SF), pasar en 30 minutos), intramuscular (IM) u oral, seguido de un mantenimiento con 300 mg/día VO (100 mg cada 8 horas).

ESTATUS EPILÉPTICO (EE)

Convulsión que dura como mínimo 5 minutos o dos convulsiones seguidas sin recuperación de la conciencia. Se subdivide en status epiléptico convulsivo generalizado (SECG) y status epiléptico no convulsivo (SENC) basado en la clínica y el electroencefalograma (EEG).
Se considera EE refractario cuando no responde a drogas de segunda línea

TRATAMIENTO DE SOSTÉN (ABCD)

PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA: cánula o mascara nasal con oxígeno.
Puede perderse el tono faríngeo y provocar aspiración. La decisión y el momento de intubación orotraqueal (IOT) y de asistencia respiratoria mecánica (ARM) dependen de la clínica.

ACCESO IV
Monitorear: oximetría de pulso, electrocardiograma, tensión arterial y diuresis con sonda vesical.
Laboratorio: Na, K, Cl, glucosa, Mg, Calcio iónico, hepatograma, hemograma, CPK, niveles séricos de antiepilépticos y tóxicos.
Controlar glucemia y corregir rápidamente si hay hipoglucemia (25 g de glucosa endovenosa. Ej: 50 mL de solución con Dextrosa (Dx) al 50% o 250 mL de Dx al 10%. Administrar 100 mg de tiamina.
Determinar estado ácido-base (EAB): el status convulsivo produce acidosis que finaliza con él y que rara vez requiere corrección.
La acidosis respiratoria en el estatus convulsivo requiere ARM. Se debe tratar agresivamente la hipertermia (medios físicos y fármacos antitérmicos).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL

Debe realizarse: luego de 2-3 minutos de la convulsión
• PRIMERA LÍNEA:
Lorazepam (fármaco de elección, 0,1-0,2 mg/Kg). En bolos de 4 mg IV en forma lenta, sin superar 8 mg/dosis. Si no hay acceso IV se puede administrar por vía intrarrectal o intramuscular.
Diazepam: (Ampollas 10 mg/2 mL) (Dosis 0,1-0,15 mg/kg). Se administra 5-10 mg IV en 5 minutos y se puede repetir cada 5 minutos sin superar 30 mg o 0,5 mg/kg. Debe asociarse a otro fármaco que evite las recurrencias: DFH: (dosis 18 mg/Kg a < 50 mg/min). Infusión de 900 mg en 500 mL SF a 30-40 mg/min hasta que cedan las crisis.

• SEGUNDA LÍNEA:
Administrar alguno de los siguientes fármacos y asegurar la protección de la vía aérea
Midazolam: 0.2 mg/Kg en bolo seguido de 0.05-2.0 mg/kg/hora (diluido en SF o en Dx5%)
Propofol: 3-5 mg/kg como dosis de carga, administrar lentamente, seguido de infusión continua 1 a 15 mg/kg/h (diluido en Dx 5%)

Bibliografía:
1. Edward M Manno, MD. Nuevas estrategias de manejo en el tratamiento del estatus convulsivo. Simposio de convulsiones. Mayo Clin Proc. 2003;78:508-518.
2. Politicas Clínicas: asuntos críticos en la evaluación y manejo de los pacientes adultos que se presentan al departamento de Emergencias con convulsiones. The American College of Emergency Physicians.doi:10.1016/j.annemergmed.2004.01.0178